Les autorités sanitaires se mobilisent contre les erreurs de dosage avec les médicaments en solution buvable. Mauvaise cuillère-mesure ou compte-goutte, graduations mal comprises, etc., ce sont surtout les enfants qui sont victimes de ces erreurs.
L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (Ansm) débute une campagne essentiellement à destination des parents pour limiter les erreurs de manipulation et de dosage avec les médicaments buvables. Depuis 2005, 109 cas d’erreurs d’administration de produits buvables ont été enregistrés par les autorités. Les accidents sont majoritairement survenus chez des enfants de 2 à 11 ans lors de l’administration au domicile, par le patient lui-même ou par un membre de la famille, le plus souvent les parents. Parmi ces signalements, « plus d’un tiers ont entraîné un effet indésirable, dont une moitié d’effets indésirables graves ».
Deux grandes sources d’erreurs ont été identifiées :
· Dans 73 % des cas d’erreur : le dispositif utilisé pour le dosage n’est pas celui qui a été fourni avec le produit.
· Dans 7 % des cas d’erreur : X pipettes de liquide ont été délivrées alors que c’était X gouttes qui étaient prescrites.
Parmi les nombreuses autres erreurs possibles, liées cette fois-ci aux produits eux-mêmes : la prescription diffère de la graduation indiquée, deux systèmes de graduation coexistent, le nom du produit n’est pas indiqué sur le système de délivrance, le produit est peu maniable, ses graduations sont peu lisibles, etc.
Outre des actions d’amélioration de ces produits et de leur prescription, les autorités rappellent aux parents et aux autres proches des jeunes patients (nourrices, grands-parents…), les quatre règles clés pour limiter le risque d’erreur :
· À un médicament donné correspond un dispositif d’administration : les dispositifs ne sont pas universels et sont spécifiques au médicament avec lesquels ils ont été délivrés.
· Il est nécessaire de toujours conserver le dispositif d’administration avec le médicament correspondant pour éviter toute confusion.
· En cas de doute, que ce soit sur l’utilisation du dispositif d’administration ou sur la prescription, il est indispensable de demander conseil à un professionnel de santé.
· Il est essentiel de toujours lire la notice d’information avant toute utilisation.
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Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (Ansm), 2 novembre 2013, http://ansm.sante.fr.
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